La presión capilar es la presión hidrostática de la sangre dentro de los capilares, los vasos más finos del organismo, y su valor disminuye a lo largo del propio capilar. En el extremo que viene de la arteriola ronda los 35 mmHg y en el extremo que desemboca en la vénula ha bajado hasta unos 15 mmHg.
En el contexto cardiopulmonar, la presión capilar pulmonar (PCP) refleja en gran medida la presión de llenado de la aurícula izquierda. Su rango típico en individuos sanos es de 6-12 mmHg, mientras que los valores por encima de 18 mmHg suelen asociarse con insuficiencia cardíaca izquierda o sobrecarga de volumen.
Qué es la presión capilar
La presión capilar es, en sentido estricto, la presión hidrostática de la sangre en el interior de los capilares: la fuerza que el líquido ejerce hacia fuera, contra la finísima pared del vaso. El adjetivo «capilar» procede del latín capillaris, derivado de capillus, «cabello».
La presión capilar no es un valor único. La presión cae a lo largo del recorrido: en el extremo que viene de la arteriola ronda los 35 mmHg, y en el extremo que desemboca en la vénula ha bajado hasta unos 15. Esa diferencia explica el comportamiento del líquido en uno y otro tramo del capilar.
La presión arterial es la de las arterias, alta y pulsátil. La presión capilar es bastante menor y va cayendo a lo largo del capilar, desde unos 35 mmHg hasta unos 15. El capilar es el tramo donde la presión se amortigua antes de pasar a las venas.
Presión capilar pulmonar: valor normal
La presión capilar pulmonar (PCP) es un parámetro hemodinámico que refleja la presión en los capilares pulmonares y, en gran medida, la presión de llenado de la aurícula izquierda del corazón. Es un indicador clave en el diagnóstico y manejo de enfermedades cardiovasculares y pulmonares, como insuficiencia cardíaca y edema pulmonar.
| Situación | Valor o interpretación |
|---|---|
| Valor típico en individuos sanos | 6-12 mmHg |
| Valor elevado | Por encima de 18 mmHg |
| Posible significado de un valor elevado | Insuficiencia cardíaca izquierda o sobrecarga de volumen |
| Valor bajo | Puede observarse en hipovolemia severa |
Los valores elevados indican posible edema pulmonar cardiogénico, mientras que los valores bajos sugieren hipovolemia. Un manejo integral requiere correlacionar la PCP con la clínica y otras mediciones hemodinámicas.
Fuerzas de Starling y movimiento de líquidos
A través de la pared capilar se libra un tira y afloja permanente entre cuatro presiones. Dos empujan líquido hacia fuera del vaso: la presión hidrostática de la sangre dentro del capilar y la presión de las proteínas que hay en el intersticio.
Otras dos lo retienen o lo reabsorben: la presión oncótica del plasma, generada sobre todo por la albúmina y situada en torno a 25 mmHg, y la presión del líquido ya acumulado en el tejido. El balance entre ellas determina el sentido del flujo.
En el extremo arteriolar, donde la presión hidrostática es alta, predomina la salida de líquido hacia el intersticio: es la filtración. En el extremo venular, ya con la presión hidrostática baja, gana la presión oncótica del plasma y buena parte de ese líquido vuelve a entrar: es la reabsorción.
En condiciones normales, del total de líquido que se filtra en el extremo arteriolar, en torno al 90 % se reabsorbe en el propio capilar y el 10 % restante regresa a la sangre a través de los capilares linfáticos. Si la presión hidrostática capilar sube de forma sostenida, o si caen las proteínas del plasma que retienen el líquido, la filtración supera con creces esa capacidad de reabsorción y drenaje, y el líquido intersticial se acumula: es la base del edema.
Relación entre presión capilar y edema
Cuando la presión capilar en las piernas aumenta, por estar mucho tiempo de pie, por problemas de retorno venoso o por retención de líquidos, sale más agua hacia los tejidos de la que se reabsorbe, y aparece la hinchazón. Es la traducción visible de un desequilibrio en las fuerzas de Starling.
La insuficiencia cardíaca izquierda, la sobrecarga de volumen, las enfermedades valvulares y el edema pulmonar pueden elevar la presión capilar pulmonar. La disfunción sistólica o diastólica aumenta la presión en la aurícula izquierda y, consecuentemente, en los capilares pulmonares.
Cómo se mide la presión capilar pulmonar
El diagnóstico de alteraciones en la presión capilar pulmonar se realiza mediante cateterismo cardíaco derecho, ecocardiografía, radiografía de tórax y pruebas de esfuerzo. El cateterismo cardíaco derecho es considerado el estándar de oro para medir la PCP mediante el cálculo de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP).
La presión capilar pulmonar se estima mediante un catéter de arteria pulmonar, conocido habitualmente como catéter de Swan-Ganz. El catéter permite obtener la presión de oclusión de la arteria pulmonar, que se utiliza como estimación de la presión de llenado de la aurícula izquierda.
La ecocardiografía estima indirectamente la PCP a través del análisis Doppler de la función cardíaca. La radiografía de tórax detecta signos de edema pulmonar o congestión vascular, mientras que las pruebas de esfuerzo evalúan cambios en la PCP durante el ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Estimación ecocardiográfica mediante Doppler tisular
El Doppler tisular ecocardiográfico intraoperatorio permite estimar velocidades intramiocárdicas. La onda e prima medida con Doppler tisular corresponde a la velocidad de llenado diastólico.
Al correlacionar la onda e prima con la velocidad E obtenida mediante Doppler pulsado transmitral, se obtiene un índice E/e prima que puede relacionarse con la presión capilar pulmonar. Para el cálculo de la presión capilar pulmonar con ecocardiografía transesofágica se utilizó la fórmula: PCP = (1,3 x E/e prima) + 2.
En un estudio de 77 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, los valores de capilar pulmonar fueron en promedio 14,67 ± 5,7 mmHg mediante catéter de arteria pulmonar y 14,54 ± 6,8 mmHg mediante ecocardiografía. Se realizaron un total de 239 mediciones y se observó una alta correlación entre ambas técnicas con un r = 0,89 (p < 0,05).
El Doppler tisular permite una adecuada estimación de la presión capilar pulmonar. Esta medición puede ser realizada de manera menos invasiva que con catéter de arteria pulmonar y por lo tanto con menos riesgos para el paciente.
Qué factores elevan la presión capilar pulmonar
- Insuficiencia cardíaca izquierda: la disfunción sistólica o diastólica aumenta la presión en la aurícula izquierda y, consecuentemente, en los capilares pulmonares.
- Sobrecarga de volumen: la retención de líquidos debida a insuficiencia renal o a la administración excesiva de líquidos intravenosos puede elevar la PCP.
- Enfermedades valvulares: la estenosis mitral o la insuficiencia mitral aumentan la presión auricular izquierda.
- Edema pulmonar: puede aparecer como consecuencia de un aumento significativo de la PCP.
Los síntomas asociados con una presión capilar pulmonar elevada incluyen dificultad para respirar, especialmente durante el esfuerzo físico, ortopnea, tos seca o productiva con expectoración espumosa en casos graves, fatiga, debilidad generalizada y sensación de opresión en el pecho.
Tratamiento de una presión capilar pulmonar elevada
El manejo de la presión capilar pulmonar elevada depende de la causa subyacente. En la insuficiencia cardíaca pueden utilizarse diuréticos, inhibidores de la ECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona.
En el edema pulmonar agudo pueden emplearse oxigenoterapia, diuréticos de asa como furosemida y nitratos para reducir la presión de llenado. Las valvulopatías pueden requerir corrección quirúrgica o mediante catéter, como el reemplazo valvular.
El control del volumen intravascular requiere un monitoreo cuidadoso de líquidos y el uso de agentes inotrópicos si es necesario. Las alteraciones de la PCP pueden conducir a edema pulmonar agudo, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca progresiva.
Presión capilar periférica y tiempo de llenado capilar
La presión capilar no debe confundirse con el tiempo de llenado capilar. La presión capilar describe la fuerza que ejerce la sangre dentro de los capilares, mientras que el tiempo de llenado capilar es una prueba clínica que evalúa la rapidez con la que el color vuelve a la piel después de aplicar y liberar una presión.
La prueba de relleno capilar comprueba el flujo sanguíneo presionando el lecho ungueal o la piel hasta que se blanquea y observando a continuación la rapidez con la que vuelve el color. Por lo general, el color debe volver en 2 segundos.
Un retraso puede sugerir shock, deshidratación o un flujo sanguíneo deficiente. El tiempo de relleno es una prueba rápida para evaluar el flujo sanguíneo y detectar cambios que puedan indicar una afección médica grave.
Cómo se mide el tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar se mide aplicando una presión firme sobre la superficie ventral de la falange distal del dedo índice derecho con un portaobjetos de microscopio de vidrio. La presión se incrementa hasta que la piel queda en blanco y luego se mantiene durante 10 segundos.
El tiempo de retorno del color normal de la piel se registra con un cronómetro. Un tiempo de llenado de más de 3 segundos se define como anormal.
En la técnica habitual puede utilizarse el pulgar u otro dedo para aplicar una presión firme y uniforme sobre el lecho ungueal o sobre la piel si las uñas son inaccesibles. La presión debe ser suficiente para blanquear la zona y, después de liberarla, se empieza a cronometrar inmediatamente la duración del rellenado.
En lactantes, la prueba se utiliza normalmente para evaluar la deshidratación. Se aplica presión durante cinco segundos en una zona rosada de la piel de las extremidades, por ejemplo la planta del pie, y esta zona debe mantenerse a cinco centímetros por encima del corazón.
A veces es posible utilizar presión sobre la piel del esternón si las periferias están frías por un ambiente frío. Tras la presión cutánea sobre un dedo mantenido a la altura del corazón o, preferiblemente, en el centro del esternón durante 5 s, el relleno capilar debe producirse en 2 s.
Verificación de la circulación: Extremity superior
Preparación y condiciones de la medición
La prueba debe realizarse en una habitación caliente o en una zona bien iluminada. Las extremidades frías pueden afectar a los resultados, ya que el frío puede ralentizar el flujo sanguíneo.
Si la extremidad del paciente está fría, se recomienda calentarla a una temperatura media antes de realizar la prueba. Una buena iluminación es esencial para observar los cambios de color en el lecho ungueal o en la piel.
La técnica y la cantidad de presión aplicada, la parte del cuerpo utilizada para la evaluación e incluso las condiciones de iluminación pueden influir en la medición del tiempo de llenado capilar. Por ello, es importante mantener unas condiciones de evaluación lo más uniformes posible.
Valor normal del tiempo de llenado capilar
El tiempo normal de rellenado capilar suele ser de 2 segundos o menos. Esto significa que el color no debería tardar más de 2 segundos en volver a la zona blanqueada.
Un tiempo de rellenado superior a dos segundos es anormal y puede sugerir una circulación sanguínea deficiente, lo que podría apuntar a una insuficiencia arterial o ser un signo de alerta temprana de shock.
En la técnica empleada en el estudio ANDROMEDA-SHOCK, un tiempo de llenado de más de 3 segundos se definió como anormal. Por tanto, el umbral puede variar según la técnica, el lugar de medición, la población estudiada y el contexto clínico.
| Resultado | Interpretación |
|---|---|
| 2 segundos o menos | Generalmente normal; indica un flujo sanguíneo adecuado. |
| Más de 2 segundos | Anormal; puede sugerir circulación deficiente, insuficiencia arterial o alerta temprana de shock. |
| Más de 3 segundos | Anormal según la técnica utilizada en el estudio ANDROMEDA-SHOCK. |
Variaciones según edad y sexo
Un estudio diferenció los valores de corte en función de la edad y el sexo en pacientes sanos. Los tiempos de llenado considerados normales no superan los 1,9 segundos en los varones y los 2,9 segundos en las mujeres de 18 a 64 años.
Teniendo en cuenta las dificultades prácticas relacionadas con los valores decimales, los autores también sugirieron considerar como fisiológico un tiempo de relleno de 2 y 3 segundos por debajo de los 65 años de edad, para varones y mujeres respectivamente, y de 4 segundos en ambos sexos para las personas de edad avanzada.
Factores que pueden alterar el resultado
El tiempo de relleno capilar puede verse afectado por tres factores principales: fisiológicos, ambientales y médicos o clínicos. Estos factores influyen en la rapidez con la que la sangre regresa a los capilares tras ser presionada.
Factores fisiológicos
- Edad: las personas mayores pueden tener tiempos de relleno capilar más lentos debido a la disminución de la elasticidad de sus vasos sanguíneos y a otros cambios relacionados con la edad en la función vascular.
- Hidratación y estado del volumen: la deshidratación o el shock pueden reducir el volumen sanguíneo, afectando a los tiempos de relleno capilar.
- Afecciones cardíacas: las afecciones que disminuyen el gasto cardíaco, como la insuficiencia cardíaca o la parada cardíaca, pueden provocar tiempos de rellenado más lentos.
- Anemia y características de la sangre: las variaciones en la viscosidad de la sangre o una anemia grave pueden influir en la rapidez con la que la sangre rellena los capilares tras liberar la presión.
Factores ambientales
Las temperaturas más frías pueden causar vasoconstricción periférica, lo que provoca tiempos de relleno capilar más lentos. A la inversa, las temperaturas cálidas pueden causar vasodilatación, disminuyendo potencialmente los tiempos de relleno.
Las presiones ambientales elevadas, como las que se experimentan bajo el agua o en una cámara hiperbárica, pueden afectar al flujo sanguíneo y a la dinámica capilar.
Factores médicos y clínicos
- Enfermedad vascular periférica: las enfermedades que afectan al flujo sanguíneo, como la aterosclerosis o la enfermedad arterial periférica, pueden provocar tiempos de relleno capilar prolongados.
- Medicamentos: ciertos medicamentos que afectan al tono vascular, como los vasodilatadores o los vasoconstrictores, pueden alterar los tiempos de relleno capilar.
- Método de medición: la técnica, la cantidad de presión aplicada, la parte del cuerpo utilizada y las condiciones de iluminación pueden modificar el resultado.
Interpretación clínica del llenado capilar
El tiempo de llenado capilar indica el estado del flujo sanguíneo a los tejidos. Puede ayudar a evaluar la perfusión periférica y a detectar anomalías circulatorias o cardiovasculares.
Un tiempo de relleno capilar prolongado puede indicar una infraperfusión de la extremidad que, siempre que ésta no esté fría, puede atribuirse a una parada periférica secundaria a una hipovolemia.
La baja sensibilidad significa que un tiempo de relleno capilar normal no debe tranquilizar a los médicos. Los resultados deben interpretarse junto con otras evaluaciones clínicas.
Los individuos con resultados medios deben ser monitorizados continuamente en un entorno clínico. Los resultados anormales requieren más pruebas diagnósticas para señalar los problemas subyacentes.
Es necesaria la atención médica inmediata ante indicios de shock o problemas circulatorios importantes. Se aconseja a los profesionales de la salud que tengan en cuenta los resultados de la TRC junto con otras evaluaciones clínicas para tomar decisiones bien informadas sobre la atención al paciente.
Tiempo de llenado capilar en niños
En una revisión sistemática sobre el uso del tiempo de relleno capilar en niños se observó que el tiempo de relleno capilar es un signo específico, lo que indica que puede utilizarse como «bandera roja».
Los niños con un tiempo de relleno capilar prolongado tienen un riesgo cuatro veces mayor de morir en comparación con los niños con un tiempo de relleno capilar normal. Sin embargo, la baja sensibilidad significa que un tiempo de relleno capilar normal no debe tranquilizar a los médicos.
| Método descrito | Interpretación |
|---|---|
| Yema del dedo o lecho ungueal en una habitación caliente | Un retraso de sólo 2-3 s indica deshidratación moderada, y una medición de más de 3 s se produce con pérdidas graves de líquidos. |
| Rótula o antebrazo | La TRC normal es inferior a 2-3 s. |
| Uña presionada con suavidad durante al menos 3 s en condiciones ambientales cálidas | La TRC normal para el paciente pediátrico suele considerarse inferior a 2 s. |
| Dedo a la altura del corazón o centro del esternón durante 5 s | El relleno capilar debe producirse en 2 s. |
Uso del tiempo de llenado capilar en el shock séptico
La técnica descrita se utilizó en el estudio ANDROMEDA-SHOCK, un ensayo clínico realizado en 5 países de Latinoamérica por el grupo LIVEN, cuyos resultados fueron publicados en JAMA en febrero de 2019.
El estudio tuvo como objetivo determinar si la reanimación de pacientes con shock séptico guiada por parámetros clínicos de perfusión periférica, como el tiempo de llenado capilar, es más efectiva que una reanimación guiada por valores de lactato en la reducción de la mortalidad a los 28 días.
Los resultados mostraron una reducción de la mortalidad del 8.5% en el grupo de reanimación guiada por el tiempo de llenado capilar, aunque no se alcanzó la significación estadística (p = 0,06).
También se observó de forma significativa una disminución de la disfunción orgánica, evaluada por SOFA, que resultó a las 72 horas menor en el grupo guiado por tiempo de llenado capilar. Además, se utilizó menos líquido para la reanimación, alrededor de 500 ml menos en las primeras 8 horas en el grupo guiado por tiempo de llenado capilar.
El tiempo de llenado capilar es un parámetro puramente clínico, barato, fácilmente reproducible y universalmente disponible que puede ser útil para guiar la reanimación en los pacientes con shock séptico.
Medición de la presión capilar en medios porosos
En medios porosos naturales, no es adecuado hablar de radios capilares como en los tubos cilíndricos. En los casos más complejos se emplea un concepto general de «radio equivalente», de modo que, aunque la cuantificación de los fenómenos sea mucho más compleja, los conceptos principales siguen teniendo validez.
La presión capilar se define como la presión de la fase no mojante menos la presión de la fase mojante: Presión Capilar = P. de fase no mojante - P de fase mojante.
En el método de inyección de mercurio, el mercurio se comporta como fase no mojante frente a la gran mayoría de los minerales que constituyen la matriz porosa de las rocas de interés para la acumulación de hidrocarburos.
Para introducir el mercurio en la red poral es necesario vencer, mediante la aplicación de una presión externa, las fuerzas capilares que se oponen al ingreso de esta fase líquida. Por dicha razón, el sistema aire-mercurio es apto para la medición de fenómenos capilares en medios porosos naturales.
Procedimiento de inyección de mercurio
La muestra, limpia y seca, se pesa, se introduce en la celda de medición y se aplica alto vacío a todo el conjunto con una bomba adecuada. La bomba de mercurio se emplea inicialmente para inundar con Hg la cámara previamente evacuada con el equipo de alto vacío.
La diferencia de lecturas entre las posiciones de la bomba permite calcular el volumen no ocupado por la muestra. Habiendo calibrado la celda con anterioridad, este valor permite calcular el volumen aparente («bulk») de la muestra empleada.
A partir de este punto comienza la medición de presión capilar propiamente dicha. Se realiza una serie de mediciones presión-volumen que se traducen a valores de presión capilar-saturación de fase mojante mediante las calibraciones adecuadas y el conocimiento del volumen poroso de la muestra.
El ensayo se continúa hasta que se aplica la máxima presión capilar programada, obteniéndose en este proceso la curva de drenaje de la fase mojante. Durante la despresurización del sistema se pueden registrar nuevos pares de valores presión de mercurio-volumen de bomba para obtener la curva de imbibición de la fase mojante.
El proceso de medición completo, entre 20 y 30 pares de valores presión-volumen, requiere entre 1 y 2 horas de medición.
Limitaciones del método
En todos los demás sistemas rutinarios para la medición de presión capilar, la fase mojante, agua o petróleo, es básicamente incompresible, mientras que en el sistema mercurio-aire la fase mojante, el aire, es muy compresible.
Esta característica genera diferencias fundamentales entre el procedimiento de inyección de mercurio y las demás técnicas de medición. El punto más destacable es la imposibilidad de estimar el valor de Swirr mediante la medición de presión capilar por inyección de Hg.
No se espera, como resultado habitual, la equivalencia exacta entre los datos convencionales de presión capilar y los obtenidos por inyección de mercurio. Las curvas de inyección de mercurio y las curvas convencionales pueden mostrar una razonable similitud, pero no deben considerarse exactamente equivalentes.