La inspección de cejas y pestañas permite valorar la forma, la distribución, el color, la textura, la orientación y la presencia de alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades locales, oculares o sistémicas. Las cejas y las pestañas tienen una clara función estética, ya que aportan expresividad e identidad a nuestro rostro, pero también cumplen funciones como proteger a los ojos del sol, de la humedad y de otros agentes externos.
Una evaluación minuciosa debe integrarse con la inspección de los párpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal y los tejidos perioculares. La biomicroscopía permite evaluar detalladamente el estado de salud de las estructuras externas y anexos oculares (Párpados, pestañas, sistema lagrimal y conjuntiva). Para este examen se utiliza la lámpara de hendidura.
Qué debe incluir la inspección
Las estructuras externas del ojo comprenden los párpados y los tejidos que los rodean, la conjuntiva, el aparato lagrimal, la córnea y la cámara anterior. Los bordes palpebrales y los tejidos cutáneos perioculares se exploran con iluminación focal y magnificación (p. ej., provista por una lupa, una lámpara de hendidura o un oftalmoscopio).
La inspección visual debe realizarse comparando ambos lados del rostro. Conviene observar al paciente con los ojos abiertos y en reposo, y después durante el parpadeo y los movimientos faciales. En las cejas se valoran especialmente el tamaño, la extensión, el color, la textura, la densidad y la distribución de los pelos. En las pestañas se examinan la cantidad, la orientación, la implantación, la longitud, la presencia de secreciones y cualquier signo de inflamación o pérdida.
Inspección de las cejas
Características normales que deben observarse
Las cejas son un grupo de pelos cortos que se ubica a nivel de los arcos supraciliares del macizo facial a unos 2 centímetros por encima de los ojos. El color de las cejas suele ser similar al del pelo de la cabeza.
El proceso de crecimiento de las cejas dura aproximadamente un mes y, por eso, su longitud no suele superar los dos centímetros. El porcentaje de folículos en fase de crecimiento es del 15% en las cejas, frente al 85% en el cuero cabelludo.
La inspección debe identificar si las cejas son simétricas, si conservan una densidad uniforme y si se extienden de forma habitual desde la región nasal hasta el canto temporal. También deben registrarse los cambios focales, la pérdida difusa, las zonas despobladas, las alteraciones de color y las modificaciones en la textura del pelo.
Forma y morfología de las cejas
Las cejas rectas tienen forma de línea con un arco nada pronunciado. Las cejas curvas muestran media circunferencia y envuelven todo el ojo. Las cejas marcadas muestran una línea ascendente en el punto medio de la ceja. Las cejas arqueadas tienen un arco bastante pronunciado.
En las cejas cortas: la terminación de la ceja no envuelve al ojo. Las cejas finas son poco pobladas y tienen una línea muy delgada.
La morfología de las cejas puede describirse según la forma del arco, la longitud, el grosor, la separación entre ambas, la dirección de los pelos y la relación con el tamaño de los ojos. Su grosor, longitud, forma, color, separación entre ellas y relación con el tamaño de los ojos son fundamentales en la percepción de armonía y equilibrio de la cara.
Distribución y pérdida del pelo de las cejas
La pérdida de pelos de las cejas (alopecia superciliar) puede ser total o parcial. Al realizar la inspección debe determinarse si la pérdida afecta a toda la ceja, a un segmento concreto o predominantemente al tercio externo.
Si son gruesas o no extienden más allá del canto temporal el paciente puede ser hipotiroideo. La caída del tercio externo (signo de Hertoghe)(*) se observa en el hipotiroidismo, la lepra, la queratosis pilar y en la intoxicación por talio.
La alopecia superciliar se observa en el hipopituitarismo, enfermedad de Simmonds, en la hemiatrofia facial y en la sífilis. Algunas enfermedades autoinmunes y desequilibrios hormonales como la alopecia, el hipotiroidismoy el lupus pueden provocar pérdida de vello en las cejas.
Los folículos en esta fase son más sensibles a cualquier enfermedad o toxici. Por esta razón, ante una situación adversa como anemia, estrés o toxicidad por fármacos, el pelo delas cejas tardará más en caerse que el del cuero cabelludo.
Color y textura
El color de las cejas suele ser similar al del pelo de la cabeza, aunque puede variar por factores genéticos, la edad, enfermedades, tratamientos cosméticos o exposición a productos químicos. La textura debe valorarse buscando pelos quebradizos, ásperos, muy finos, encrespados o con cambios localizados.
La inspección también debe registrar la presencia de descamación, costras, enrojecimiento, cicatrices, lesiones pigmentadas o signos de inflamación en la piel situada debajo y alrededor de las cejas.
Movimiento de las cejas
Las cejas se mueven, voluntaria o involuntariamente, gracias a dos músculos: El frontal (musculus frontalis), que mueve el cuero cabelludo en sentido anterior, eleva las cejas y arruga horizontalmente la piel de la frente. El superciliar (musculus corrugator supercilii), que mueve la piel de la ceja hacia afuera.
Durante la exploración se puede observar si existe movilidad simétrica, elevación reducida, asimetría facial o alteración de la expresión. Se levantan las cejas para expresar sorpresa o asombro, felicidad, atención o temor. Se bajan las cejas para expresar enfado o enojo, desacuerdo, frustración, duda o sospecha.
Inspección de las pestañas
Características anatómicas y ciclo de crecimiento
Las pestañas son una serie de pelos que crecen alrededor del ojo, en el borde del párpado inferior y del párpado superior. Tienen una estructura muy parecida a la del cabello. Parten de los folículos y están formadas de escamas de queratina, una sustancia que les aporta fortaleza y flexibilidad.
Solo tienen un 3% de agua. La base de la pestaña está llena de fibras nerviosas que son extremadamente sensibles al dolor, a los irritantes y al movimiento.
Sus folículos crecen (aunque muy lentamente), pasan por un periodo de maduración y se caen, exactamente igual que lo hace el cabello. La fase de crecimiento de las pestañas no se prolonga en el tiempo de la misma forma que lo hace el cabello, de ahí que no adquieran tanta longitud como el pelo de la cabeza.
En el caso de las pestañas, cuando se caen tardan entre 8 y 10 semanas en volver a salir y a desarrollarse, y suelen tener una vida de unos cinco meses. Por supuesto, no todas las pestañas se caen a la vez. Al día se pierden entre una y cinco pestañas, que son rápidamente reemplazadas.
El crecimiento de las pestañas está sujeto a las leyes de la genética y a factores como la dieta, la edad, las hormonas o el estilo de vida. En el párpado superior podemos tener unas 200 pestañas separadas en tres capas, mientras que en el inferior hay unas 80 y éstas son más débiles que las pestañas superiores.
Las pestañas se forman entre la séptima y la octava semana de gestación del embrión. Son diferentes en cada persona, variando su longitud y su densidad.
Orientación e implantación
Las pestañas deben situarse hacia afuera. La inspección debe comprobar que no contactan con la córnea ni con la conjuntiva, que no están rotadas hacia el globo ocular y que no existen filas adicionales de pestañas.
En caso contrario se habla de triquiasis o distiquiasis que pueden ser congénitas o adquiridas. La triquiasis describe una orientación anómala hacia el ojo, mientras que la distiquiasis se relaciona con una fila adicional de pestañas.
La orientación incorrecta puede producir irritación, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival y lesiones corneales. La presencia de pestañas dirigidas hacia la córnea debe valorarse con mayor detalle, especialmente si existe dolor o disminución de la visión.
Densidad, longitud y pérdida de pestañas
La inspección debe determinar si la pérdida de pestañas es localizada o difusa, si afecta a uno o ambos párpados y si se acompaña de alteraciones cutáneas. También conviene observar si los folículos están inflamados, si hay secreciones o si existen costras adheridas al borde palpebral.
La pérdida de pestañas puede relacionarse con inflamación palpebral, infecciones, traumatismos, manipulación, enfermedades dermatológicas, tratamientos cosméticos o reacciones a productos aplicados cerca del ojo.
Funciones protectoras de cejas y pestañas
Funciones de las pestañas
Las pestañas son esenciales para que el sistema visual se mantenga sano y seguro y pueda desarrollar su función con total normalidad. Protegen a los ojos de la entrada de bacterias y otros agentes externos que podrían obstruir la visión o provocar infecciones o heridas.
Son como escudos que impiden que el globo ocular sea dañado por el polvo, la arena, el polen, los insectos. Además, actúan como sensores cuando hay objetos muy cerca del ojo y activan un parpadeo reflejo y protector.
Entre las funciones de las pestañas se encuentra la de detectar partículas u objetos a distancias cortas de los ojos y mandar el impulso al cerebro para proceder al pestañe. Filtran la radiación y, sin ellas, los ojos sufrirían continuas irritaciones.
Algunos estudios indican que las pestañas actúan como filtros para el aire y reducen la evaporación de la lágrima en hasta un 50%, lo que ayuda a mantener los ojos lubricados y a evitar los síntomas del ojo seco.
Funciones de las cejas
Las cejas realizan una función complementaria a la de las pestañas. Protegen los ojos del sudor que cae de la frente. Por la forma que tienen y por la dirección del vello, desvían el sudor y el agua a ambos lados de la cara.
Evitan, en la medida de lo posible, la entrada de polvo, polen, arena y otros agentes externos a los ojos. Reducen la intensidad de la radiación solar que llega a los ojos.
Además, según algunas investigaciones, las cejas desempeñan un rol muy importante para el reconocimiento facial de otros individuos. Es decir, que son una especie de identificador social, muchas veces más relevante que los mismos ojos.
Inspección de las estructuras perioculares relacionadas
Órbitas y tejidos circundantes
Si hay edema puede deberse a hipotiroidismo, alergia o presencia de patología renal. La presencia de xantelasma (*) se suele deber a anomalías del metabolismo lipídico.
Las hernias de las bolsas de grasa periorbitaria producen una protrusion hacia adelante que pueden malposicionar los párpados (*).
Durante la inspección deben compararse ambos rebordes orbitarios, la simetría del volumen periocular, la posición de los globos oculares y la presencia de masas, edema o cambios en la piel.
Párpados
Con el ojo abierto, el párpado debe cubrir una porción del iris pero no la pupila. Si la incisura palpebral de un ojo es mayor que la del otro, puede ser debido a una ptosis que puede ser producida por debilidad del músculo elevador debida a múltiples causas.
Los temblores palpebrales son típicos del hipotiroidismo. La existencia de versión palpebral hacia afuera es signo de ectropión. Por el contrario, en el entropión, el párpado se encuentra doblado hacia adentro con lo que las pestañas pueden producir irritación córneal.
La distensabilidad y laxitud de los párpados le permite acumular sangre, gas o serosidades (*). La inspección debe valorar el edema, la coloración, el grosor, las lesiones, la posición del borde palpebral y la relación entre el párpado y el globo ocular.
Edema palpebral
El edema unilateral suele obedecer a causas inflamatorias del propio párpado (absceso, orzuelo, blefaritis, etc), de la conjuntiva, del aparato lagrimal (dacrioadenitis, dacriocistitis , etc), del globo ocular (glaucoma agudo, iritis, etc), de la cavidad orbitaria (celulitis orbitaria difusa) y de los senos nasales accesorios.
El edema bilateral puede deberse a un aumento de la presión arterial (hipertensión arterial maligna), hipoproteinemia (nefrosis, edema caquético, etc), retención de agua o sodio (síndrome de Cushing, síndrome presión premenstrual de Franck) o a una perturbación de la permeabilidad capilar (odema de Quincke).
También se presenta ocasionalmente en la triquinosis (80% de los casos), enfermedad de Chagas (signo de Romaña) y en la mononucleosis infecciosa (signo de Hoagland).
Reborde óseo
Un reborde óseo prominente y engrosado puede revelar acromegalia, lepra, traumatismo la palpación produce dolor) o una periostitis ya sea tuberculosa o sifilítica.
Aparato lagrimal
La inflamación aguda del saco lagrimal (dacriocistitis aguda) o de los tejidos circuncidantes se manifiesta por un tumor inflamatorio por dentro del ángulo interno de los párpados.
El aumento de tamaño de las glándulas lagrimales como ocurre en el síndrome de Mikulicz y en algunas leucemias provoca unas induraciones blandas al tacto en el reborde del arco orbitario superexterno.
En casos en que se sospecha dacriocistitis o canaliculitis, se palpan los sacos lagrimales y se intenta drenar su contenido a través de los canalículos y puntos lagrimales.
Alteraciones frecuentes de pestañas y párpados
Orzuelo
La inflamación supurativa del folículo de una pestaña puede dar lugar a un grano amarillento, el orzuelo (*). Este también puede ser debido a la infección de las glándulas de Zeis y de Moll.
Chalazión
No se debe confundir con el chalazión, que es un engrosamiento crónico de las glándulas de Meibomio por obstrucción de su conducto.
Blefaritis
La blefaritis puede acompañarse de inflamación del borde palpebral, descamación, costras, irritación, enrojecimiento y alteraciones en la implantación de las pestañas. Las pestañas también pueden ser la raíz de algunos problemas oculares como: Blefaritis. Orzuelo. Chalazión. Triquiasis y distiquiasis.
Relación con la conjuntiva y la superficie ocular
Tras la eversión parpebral, pueden inspeccionarse la conjuntiva bulbar y palpebral con los fondos de saco en busca de cuerpos extraños, signos de inflamación (p. ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia, edema) u otras anomalías.
La conjuntiva brinda protección y lubricación a la superficie ocular. Además, los párpados cuentan con glándulas de Meibomio, localizadas en el margen palpebral superior e inferior, encargadas de secretar la capa lipídica de la película lagrimal, que impide que esta se evapore rápidamente.
En los bordes palpebrales superior e inferior a nivel de la línea gris se ubican glándulas sebáceas, cuya función es la secreción lipídica, que evita que la película lagrimal se evapore y así mantenga lubricada la córnea y la conjuntiva.
Exploración complementaria del ojo
El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo.
Anamnesis
La anamnesis incluye la localización, velocidad de inicio y duración de los síntomas actuales y los antecedentes de síntomas oculares previos; la presencia y la naturaleza del dolor, secreción o enrojecimiento y cambios en la agudeza visual.
Los síntomas preocupantes fuera de la pérdida visual y del dolor ocular incluyen luces destelleantes, duchas de moscas volantes (ambos son síntomas de desprendimiento de retina), diplopía y pérdida de la visión periférica.
Agudeza visual
El primer paso en una evaluación oftalmológica es registrar la agudeza visual. Proporcionar tiempo suficiente para la exploración y alentar a los pacientes suele producir resultados más precisos.
La agudeza visual se mide con los propios lentes del paciente y sin ellos. Si los pacientes no tienen sus gafas, se utiliza un refractor estenopeico.
La agudeza visual se mide en cada ojo mientras se tapa el otro con un objeto sólido (no con los dedos del paciente, que pueden separarse durante el examen). El paciente mira una escala de optotipos situada a 6 m (20 pies).
La visión cercana se explora pidiendo al paciente que lea una escala de cerca estándar o letra de periódico a 36 cm; los pacientes > 40 años que requieren lentes correctoras (gafas de lectura) deben llevarlas puestas para la exploración de la visión cercana.
Exploración corneana
La presencia de un reflejo luminoso corneano (al proyectar una luz sobre la córnea) mal definido o de bordes borrosos sugiere que la superficie corneana no está intacta, como sucede en casos de abrasión corneal o queratitis.
La tinción con fluoresceína revela abrasiones o úlceras. Las áreas con ausencia de epitelio corneano o conjuntival (por abrasión o úlcera) mostrarán una fluoresceína verde.
Exploración pupilar
Se anota el tamaño y la forma de las pupilas y se examina la reacción pupilar a la luz moviendo rápidamente una linterna de uno a otro ojo, mientras el paciente mira a lo lejos.
Entonces, se realiza la prueba de la luz oscilante con una linterna para comparar la respuesta pupilar directa y consensual. Normalmente, una pupila se contrae de manera similar cuando se hace brillar la luz sobre ella (respuesta directa) y cuando la luz se hace brillar sobre el otro ojo (respuesta consensual).
Músculos extraoculares
El examinador hace que el paciente mire en 8 direcciones (arriba, arriba y a la derecha, a la derecha, abajo y a la derecha, abajo, abajo a la izquierda, a la izquierda, arriba a la izquierda) moviendo un dedo, al tiempo que observa si hay desviación de la mirada, limitación del movimiento, movimientos desconjugados de la mirada o una combinación compatible con parálisis de pares craneanos, enfermedad orbitaria u otras anomalías que restrinjan el movimiento.
Oftalmoscopia
La oftalmoscopia (examen del segmento posterior del ojo) se puede hacer de manera directa mediante el uso de un oftalmoscopio portátil o con una lente de mano junto con el biomicroscopio con lámpara de hendidura.
La oftalmoscopia puede detectar opacidades del cristalino o el vítreo, permite valorar el cociente excavación-papila e identifica alteraciones retinianas o vasculares.
Lámpara de hendidura
La lámpara de hendidura proyecta un haz de luz de altura y anchura regulables para permitir una visión estereoscópica precisa de los párpados, la conjuntiva, la córnea, la cámara anterior, el iris, el cristalino y el vítreo anterior.
Es especialmente útil para identificar cuerpos extraños, abrasiones corneanas y otros trastornos de la córnea. Puede realizarse tonometría y gonioscopia, que cuantifica el ángulo iridocorneano y requiere el uso de una lente especial.
Presión intraocular
La tonometría mide la presión intraocular determinando la fuerza necesaria para indentar la córnea. La presión normal dentro del ojo es de 8 a 21 milímetros de mercurio (mmHg).
Normalmente, las tasas de producción y drenaje se mantienen en equilibrio y determinan la presión intraocular, cuyos valores normales oscilan entre 10 y 21 mmHg, que se miden con el tonómetro de aplanación de Goldmann.
Evaluación de la función visual cuando existen alteraciones perioculares
En el paciente que consulta por presentar molestias oftalmológicas, independientemente de la naturaleza de estas, se debe evaluar la agudeza visual, ya que nos informa sobre el estado funcional del ojo y permite tener un registro objetivo para determinar si hay progreso o deterioro en el futuro.
La evaluación de la agudeza visual en los pacientes requiere distintas herramientas que pueden variar desde el uso de una fuente de luz o las manos del examinador, hasta tablas de medición, fáciles de adquirir y que incluso están disponibles en versiones de bolsillo o para teléfonos celulares.
Si el paciente no puede leer una lámina incluso a distancias más próximas, el examinador muestra distintos números de dedos para ver si el paciente puede contarlos con exactitud. En caso contrario, el examinador evalúa si el paciente puede percibir el movimiento de la mano. Si no puede realizarlo, hace brillar una luz en el ojo para ver si percibe la luz.
Productos cosméticos, extensiones y seguridad
Las pestañas postizas y los productos que las fortalecen y las alargan son cada vez más habituales en los baños y tocadores y se están multiplicando los centros que ofrecen diferentes técnicas para depilar y teñir las cejas.
Sin embargo, las cejas y pestañas son algo más que un elemento estético y están ahí porque cumplen unas funciones muy importantes. Por esta razón debemos cuidarlas y evitar cualquier producto o tratamiento que pueda dañarlas.
El tinte de pestañas y cejas o el pegamento que se utiliza para la aplicación de extensiones pueden contener químicos que hacen que el ojo se irrite y pueden desencadenar una reacción alérgica.
En algunos pocos casos se han descrito efectos secundarios no deseados y, en ocasiones, irreversibles: Infecciones. Orzuelos. Sequedad ocular. Picor e inflamación. Caída de cejas o pestañas.
La inspección es especialmente importante cuando aparecen irritación persistente, dolor, secreción, inflamación, caída repentina de pelos, pérdida de pestañas, cambios en la orientación de las pestañas o disminución de la visión.
SEMIOLOGÍA DE LOS PÁRPADOS
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